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  Online Anmeldeformular  
                       
  Achtung ! Mitglied werden können alle in der Schweiz wohnhaften Personen, die das 55. Altersjahr  
  nicht überschritten haben !  
 



Die mit * bezeichneten Felder müssen ausgefüllt werden!

Personalien:
   
       
Name *
Vorname *
Strasse / Nr. *
 
PLZ *
Ort *
Geboren *
Telefon *
Mitglied Nr.
E-Mail
Wenn Sie bereits Mitglied sind und ein weiteres Familienmitglied anmelden,
bitte Ihre Personalien inkl. Ihrer Mitgliednummer angeben.

Beitragszahlungen: * (ohne Angabe, wird die monatliche Zahlungsart angenommen!)
monatlich jährlich
 

Rückvergütungen der Zahnpflegekasse sind auf folgendes Konto zu überweisen:
 
 
Name der Bank *
Ort *
IBAN Nummer *    
Konto lautend auf *

Anmeldung weitere Familienangehörige:
 
       
Name / Vorname Geboren 
Name / Vorname Geboren 
Name / Vorname Geboren 
Name / Vorname Geboren 
Name / Vorname Geboren 

Bemerkungen:    
       

       
Sicherheitscode *

Wichtig: Bevor Sie Ihre Anmeldung abschicken muss der 5-stellige Code, den
              Sie rechts neben dem Eingabefeld sehen, eingegeben werden !
 
       
 




 

 


 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
     
     
     
     
     
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
       
 
 
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